剖析引起哮喘患者咳嗽的CVA 、CPV及其它

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剖析引起哮喘患者咳嗽的CVA 、CPV及其它

谢华

沈阳军区总医院呼吸与变态反应疾病诊治中心

众所周知咳嗽是人体的一种保护性措施，通过咳嗽的动作可以排除异物或分泌物，消除呼吸道刺激因子。咳嗽是哮喘的一个重要症状，近来研究发现哮喘患者的咳嗽可以分3类[1]：CVA、CPA和吸入激素和支气管扩张剂的规范治疗仍持续存在的咳嗽。

1 咳嗽变异性哮喘（cough-variant asthma CVA，） 咳嗽是这类患者唯一的症状，患者除了咳嗽，没有喘息或呼吸困难等不适。这类患者常常被误诊为慢性咳嗽。最初由Glause[2]于1972年报道，Corrao [3]命名。CVA是哮喘的一种特殊类型，大约有5%～6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽此时往往被误诊为支气管炎。 咳嗽变异性哮喘的发病原因是错综复杂的，除了病人本身的“遗传素质”、免疫状态、精神心理状态内分泌和健康状态等主观因素外，变应原暴露、病毒感染、职业因素、气候、药物、运动和饮食等环境因素也是导致哮喘发生发展的重要原因。 咳嗽是一种清除气道内外界物质或黏液分泌物的自身保护机制。咳嗽受体包括两大类：Aδ纤维，属快调节延伸受体，主要集中在隆突，受轻微碰触或吸入粉尘的刺激发生反应；C纤维，其末梢位于咽部支气管树和肺泡，主要对化学性刺激物，如卡托普利、某些炎症介质(如缓激肽)等发生反应，同时也受某些机械力的刺激C纤维所含神经肽类物质(如P物质)的释放又可以增强Aδ纤维的活化。感受器受到刺激后，通过迷走神经传入髓质咳嗽中枢，进而通过传出神经，使膈肌、肋间肌、咽产生相应的咳嗽动作。 Simosson[4]等发现引起咳嗽的反射弧与支气管收缩的反射弧之间，具有类似的组成，均由上皮黏膜下的感受器、传入神经、髓质中枢、传出神经与作用肌组成，气道反应性增高和咳嗽敏感性增高均是由同一感受器受刺激所致。在支气管哮喘发病过程中，某些致病因子刺激气道上皮下的咳嗽受体通过迷走神经通路直接引起咳嗽，或者通过引起局部支气管收缩间接引起咳嗽反射。 McFadden[5]指出咳嗽变异性哮喘主要病变在大气道，由于大气道咳嗽受体极丰富，故表现以咳嗽为主，而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，从而除产生咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难。 Koh[6]等通过对典型支气管哮喘患儿分别进行不同浓度的乙酰胆碱支气管激发试验，指出咳嗽性哮喘患儿的喘息阈值高于典型哮喘组，可能是其咳而不喘的原因之一。 咳嗽变异性哮喘容易误诊，因为其胸部X线检查正常，肺功能检查多数正常，少数病人可有轻度阻塞性通气功能障碍的表现。但特征性表现是支气管激发试验阳性。 在遇到长时间咳嗽的患者时，刺激性咳嗽，夜间咳嗽常见，抗感冒和抗感染治疗无效，而支气管激发试验阳性(或)日间PEF变异率≥20％，糖皮质激素和支气管舒张药物治疗有效，应当考虑到咳嗽变异性哮喘。 咳嗽变异性哮喘是哮喘的一个类型，治疗同典型哮喘。近来学者Tamaoki J[7]报道：白三烯受体拮抗剂似乎比β2受体激动剂在治疗CVA方面效果要好，可能机制是白三烯受体拮抗剂更多作用于哮喘的气道炎症[8]。当然吸入ICS对CVA仍然是最为重要的治疗，其不仅能控制咳嗽，更能阻止喘息、气道重塑和慢性气道阻塞的发生。 2 咳嗽为主性哮喘（cough-predominant asthma，CPV） CPV又称为咳嗽优势性哮喘。相对咳嗽是唯一症状的CVA，CPA指咳嗽是哮喘患者的主要症状，但患者同时也有喘息和呼吸困难等其它症状。近来有研究提出哮喘诊断的一个新概念—哮喘综合症，认为哮喘包含4个内容：炎症、气道高反应性、支气管收缩和症状[9]。肺功能的下降提示气道痉挛，哮喘患者出现阵发性喘息、咳嗽、胸闷、气急等症状提示什么？气道阻塞是哮喘急性发作潜在的危险因素，但非阻塞性哮喘症状却导致患者生活质量的下降。作者提出了哮喘综合症的概念（见图1），不同症状提示与气道收缩和非收缩的关系不同。

关于哮喘的治疗，近来日本学者研究发现：对某些CVA和CPA患者，雾化吸入激素治疗效果要优于MDI （metered-dose inhaler）和DPI（dry powder inhaler）吸入[10]。

3吸入激素和支气管扩张剂的规范治疗仍持续存在的咳嗽（cough that persists despite standard therapy with inhaled corticosteroids and bronchodilators） 这类哮喘患者的咳嗽症状经过吸入激素和支气管扩张剂的规范治疗仍持续存在，但呼吸困难和喘息可以得到控制。研究发现有2个亚型：一个亚型对白三烯受体拮抗剂、组胺受体拮抗剂和凝血噁烷合成抑制剂或受体拮抗剂有反应，参与咳嗽的炎症介质被似乎被这些药物所阻断[11]。这类患者对吸入激素和支气管扩张剂反应差。另外一个亚型可能与合并胃食管返流性疾病(GERD)有关。哮喘或CVA并存GERD相当常见，这类咳嗽要考虑用抗返流的药物治疗[12]。这种现象可解释为“咳嗽返流自身持续正反馈环（cough-reflux self-perpetuating positive feedback cycle）, 导致咳嗽和返流的一个恶性循环[13]。 哮喘的咳嗽典型表现是干咳或仅有极少的痰，但也有粘液高分泌存在，研究发现这类患者预示肺功能急剧恶化[14]和致死性危险[15]。 同样是哮喘患者，同样的咳嗽症状，原因则不同，治疗也有不同，CVA和CPV糖皮质激素和支气管舒张药物治疗有效，而针对第3类的咳嗽，糖皮质激素和支气管舒张药物治疗无效的咳嗽，伴有胃食管返流者需要抗返流治疗，而对白三烯受体拮抗剂、组胺受体拮抗剂和凝血噁烷合成抑制剂或受体拮抗剂有反应的咳嗽则需要用相应药物治疗。 参考文献

1. Akio Niimi.Cough and Asthma.Curr Respir Med Rev. 2011 February; 7(1): 47–54.

2. Glauser FL. Variant asthma. Ann Allergy. 1972;30:457–9.

3. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med. 1979;300:633–7.

4. Simonsson BG Chronic cough and expectoration in patients with asthma and in patients with alpha1-antitrypsin deficiency.Eur J Respir Dis Suppl. 1982;118:123-8.

5. McFadden ER Jr, Ingram RH Jr Large and small airway effects with exercise and other bronchoconstrictor stimuli.Eur J Respir Dis Suppl. 1982;121:99-104

6. Koh YY, Park Y, Jeong JH, Kim CK, Kim JT.Relationship of wheezing to airflow obstruction in asthmatic children and a history of cough-variant asthma.J Asthma. 2002 Jun;39(4):307-14.

7. Tamaoki J et al .Comparable effect of a leukotriene receptor antagonist and long-acting beta₂- adrenergic agonist in cough variant asthma. Allergy Asthma Proc. 2010 Sep-Oct;31(5):78-84.

8. Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et alphysiological and anti-inflammatory effect of montelukast in patients with cough variant asthma Clinical,. Respiration. 2012;83(4):308-15

9. O lowhagen Diagnosis of asthma – a new approach，Allergy，2012,67:713-717

10. Kamimura M, Izumi S, Hamamoto Y, Morita A, Toyota E, Kobayashi N, Kudo K. Superiority of Nebulized Corticosteroids over Dry Powder Inhalers in Certain Patients with Cough Variant Asthma or Cough-Predominant Asthma. Allergol Int. 2012 May 25;0(0).

11. Birring SS, Parker D, Brightling CE, et al. Induced sputum inflammatory mediator concentrations in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:15–9.

12. Jinnai M, Niimi A, Takemura M, et al. Gastroesophageal reflux-associated chronic cough in an adolescent and the diagnostic implications: a case report. Cough. 2008;4:5.

13. 25. Ing AJ. Cough and gastro-oesophageal reflux disease. Pulm Pharmacol Ther. 2004;17:403–13.

14. Ulrik CS. Outcome of asthma: longitudinal changes in lung function. Eur Respir J. 1999;13:904–18.

15. 28. Kuyper LM, Paré PD, Hogg JC, et al. Characterization of airway plugging in fatal asthma. Am J Med. 2003;115:6–11

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低头悄悄的路过

采莲

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博爱小医师

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yutingma

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yutingma

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