哮喘联盟论坛

标题: 咳嗽喘息两月余，加重五天，伴发热一天(2011年第五期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2011-6-28 09:30
标题: 咳嗽喘息两月余，加重五天，伴发热一天(2011年第五期)
病例编号：201106 本期坛主：南京医科大学附属南京儿童医院　　　　　刘红霞教授　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赵德育教授病例提供：南京医科大学附属南京儿童医院　　　　　刘红霞教授　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赵德育教授病例摘要（第一部分）患者：张明朗，男，1岁2月主诉：因“咳嗽喘息两月余，加重五天，伴发热一天” 于2011-1-11入我科住院号:496631 现病史：患儿2010-11-03因“腹泻20天”入院，当天无明显诱因突然喘息、气急明显，转ICU，诊断“支气管肺炎（重型），急性心力衰竭，鹅口疮”，予CPAP吸氧、泰能、夫西地酸、红霉素、米乐松”等治疗，后改CPAP为机械辅助通气治疗（11-5～11-11），复查胸片示肺部炎症较前有吸收，11-14转普通病房。患儿11-16晚起病情再次加重，面色发灰，烦躁不安，呼吸急促，喘息明显，再次入ICU，予“克倍宁、万古霉素、大扶康”等治疗。11-25全麻下行纤支镜检查，术中未见明显异常，病情平稳后11-30转普通病房。患儿12-03起，无明显诱因病情再次加重，皮囊加压给氧后改CPAP吸氧，血氧仍在86%左右，当时血气分析pH7.56，PCO2:32mmHg，PO2:196mmHg，BE6mmol/l,HC03:28.7mmol/l考虑患儿急性心力衰竭，呼吸衰竭？再次入ICU。预泰能、更昔洛韦，后降级为复达欣抗感染，喘息略好转后12-27出院。既往史：既往无喘息史，否认异物吸入史，否认肝炎结核等传染病接触史，否认重大手术外伤史，否认药物过敏史个人史：患儿系G2P1，足月剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无窒息缺氧史。生后母乳喂养，牛奶过敏后改豆乳喂养，按时添加辅食，生长发育与同龄儿相符，疫苗均按序接种家族史：父母体健，非近亲结婚。否认重大家族遗传病史入院查体： T37℃ P136次/分 R46次/分 BP99/66mmHg Wt9.5mg， SaO275% 鼻导管吸氧，神志清，精神萎，面色苍灰，三凹征，口周青紫，前囟平，稍紧，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，全身皮肤未及皮疹，弹性可，口腔黏膜光滑，咽红，扁桃体未见，颈软，两肺呼吸音粗糙，可及痰鸣音及呼气相喘鸣音，心音有力，心率136次/分，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，未及包括，无压痛，肝脏右侧肋下2.5cm，质软，脾未及。四肢活动可，双下肢不肿，未见杵状指趾，肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出. 辅助检查：胸片（2010-11-16）：两肺纹理增多、增粗、模糊 [attach]271[/attach] 讨论目的：目前考虑诊断？还需哪些辅助检查？

[此贴子已经被作者于2011-8-1 15:58:04编辑过]

作者: docterwmj 时间: 2011-6-29 10:21
报到学习了，谢谢

作者: lhx145 时间: 2011-6-29 10:54
[BR]儿童反复喘息要排外气管异物、免疫缺陷

作者: 呼吸内科王 时间: 2011-6-29 15:29
患儿存在呼吸性碱中毒，且有血压下降，双肺闻及干湿罗音，肝脏增大，患者吸气时三凹征阳性，考虑存在上气道阻塞，刚起病时氧分压较高，渐出现缺氧表现，气管镜检查未发现异常。考虑心力衰竭，建议行心脏彩超检查，不当之处请各位老师指教

作者: zwlhui 时间: 2011-6-29 19:13
超、胸部PPD、非典型病原等感染。目前诊断尚不能明确，还需要提供一些鉴别诊断的依据。在排除了上述相关疾病后要考虑闭塞性细支气管炎的可能。

[此贴子已经被作者于2011-6-29 19:14:24编辑过]

作者: tony5204100 时间: 2011-6-29 23:44
患儿反复出现肺部感染，抗生素治疗有效，考虑免疫缺陷性疾病或先天性疾病可能性大。

作者: CQT2010226 时间: 2011-6-30 18:37
短短两天，就有5位会员朋友发帖参与讨论，说明大家对网络病例讨论的热情！本例两位坛主、病例提供者在我省儿科界服务态度好，技术过硬，工作量很大，很辛苦，为大家树立了榜样！本网站以往几期讨论的病历质量都较满意。但可能由于两位老师工作太忙，对本次提供的病历有些疏忽了。本人认为，应将病历质量作为最基本的要求，要向人们展现规范的书写内容。 1、主诉中只写主诉内容，其余可否写入上一行？ 2、主诉内容中“加重五天，伴发热一天”，发热多少度？采用什么诊疗措施？在现病史中未见。 3、患儿病危，体检中应否检查浅表淋巴结？有否鼻翼扇动，鼻腔分泌物及通气等情况？ 4、三大常规、痰、粪、血培养？ 5、简易的检查，例如心电图、皮试等。以上建议仅供参考，请各位老师批评指正！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-6-30 18:43:25编辑过]

作者: zwlhui 时间: 2011-7-1 20:20
该患儿1岁才发病，既往无类似咳喘及反复呼吸道、消化道、泌尿道等感染病史，无化脓性中耳炎、鼻窦炎史，家族中也无类似疾病史，出生情况良好，无疫苗接种后异常反应，在病程中曾行纤支镜检查未提示软化、狭窄等畸形，故先天性气道发育异常、纤毛运动障碍、支气管肺发育不良等先天性疾病的可能性不太大。

[此贴子已经被作者于2011-7-1 20:20:57编辑过]

作者: lhx145 时间: 2011-7-1 23:28
患儿2010-12-28到北京儿童医院就诊，查胸部CT示两肺散在片状磨玻璃样阴影，予气泵吸入治疗，2011-1-2自动离院。2011-1-6患儿咳嗽喘息再次加重，发热，热峰38.5℃，在北京儿童医院予“头孢孟多”抗感染，“氨茶碱”静滴、气泵吸入平喘治疗一天后，即来我院就诊，予吸氧，“头孢孟多、硫酸镁、氨茶碱、甲强龙、唯嘉能、令舒气泵”等治疗三天，喘息症状略有好转，但血氧饱和度不稳，气促，面色苍灰。本次病程中患儿精神反应一般，食纳睡眠可，大小便外观未见明显异常。

作者: CQT2010226 时间: 2011-7-3 17:21
9楼老师对我的提问快速反应，补充了重要资料，对我们的诊断有帮助，显示了大专家的“大家风范”，谢谢！患儿曾初诊为“鹅口疮”，又用过“大扶康”类抗真菌药，可能因患儿太小，用药的量和时间较难掌握。根据这次入院情况，现拟诊为“肺真菌病？” 以上建议仅供参考，请会员朋友指正！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-7-3 17:24:44编辑过]

作者: CQT2010226 时间: 2011-7-3 22:06
[BR] 连续3次痰培养，查有否念珠菌生长？ [BR] 必要时，查血、尿、脑脊液中有否念珠菌？排除有否念珠菌败血症？ [BR] 以上建议，仅供参考？ [BR] 江苏省医学会陈庆堂

作者: lhx145 时间: 2011-7-3 23:16
谢谢指教！该患儿由于上呼吸机，用抗生素时间较长，用过短期大扶康预防。

作者: lhx145 时间: 2011-7-4 23:49
G试验阴性，培养也没有真菌[EM54]

作者: zwlhui 时间: 2011-7-7 19:54
同意10楼陈庆堂主任的意见，该患儿住院期间先后给予泰能、夫西地酸、复达欣、头孢孟多、红霉素、更昔洛韦等多种药物较长时间抗感染及解痉平喘等对症治疗，但仍然有反复咳喘，血氧饱和度不稳定，胸部CT提示两肺散在片状磨玻璃样阴影，所以侵袭性肺部真菌感染等少见病原的感染是需要警惕。还需要反复查痰培养+药敏实验及BALF培养、免疫功能、G实验、GM实验等检查。

[此贴子已经被作者于2011-7-7 19:54:11编辑过]

作者: logafc 时间: 2011-7-7 22:52
患者以腹泻发病；未见血常规报告及当时所用药物；入院后突发喘息；胸片示重型支气管肺炎；是否从另一个角度考虑，患者①继发ARDS导致喘息②病毒性或非典型病原体感染；仅用红霉素及机械通气治疗病情可改善；患者予以泰能、夫西地酸、红霉素、米乐松”等治疗；可能导致院内感染，特别是真菌感染等；患者病情一度好转，因继发感染病情再次加重，而出现面色发灰，烦躁不安，呼吸急促，明显喘息等；多种抗生素不断使用；内环境紊乱；多重感染；甚或耐药菌出现是迁延不愈；反复发作重要原因。该患者仅以腹泻起病；突发喘息，抗感染治疗是否分析清原因再用广谱抗生素。其实很多病人住院时病情始终不愈；出院后反而意外康复了；值得我们深思。以上拙见；望老师们见谅；我只是个小医生；斗胆发表点意见；多指教。

作者: CQT2010226 时间: 2011-7-8 22:23
赞赏上两楼会员朋友意见，通过本例讨论，对我们今后提高诊治水平，意义大。痰培养找微生物，在给药前的阳性概率大；在给药后，阳性概率小。例如，已用过大扶康预防，再培养沒有真菌，属正常。在用大扶康之前，是否培养过真菌？若只是预防用几天，未彻底治疗，以后再继续培养，仍有阳性可能？希请更多的会员朋友参加讨论，人多主意多，会有更多的收获！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-7-8 22:25:26编辑过]

作者: admin 时间: 2011-7-11 09:27
病例摘要（第二部分）胸部CT+气道重建（10-11-24）：两肺野透亮度欠均匀，可见毛玻璃样，两肺血纹理增多，两肺内可见斑片状密度增高影，左上方肺可见空腔样改变，周围纹理聚拢，大小约15mm*12mm，内可见纹理影，右肺外带局部支气管增宽，壁增厚，纵膈内可见两肺疝入，胸腺影小。诊断意见：1、左上方空腔样病变，2、支气管肺炎，3、纵膈肺疝，4、气管支气管重建未见异常 [attach]272[/attach] 痰病毒检查阴性肺泡灌洗液FQ-CMV-DNA2.71*10^6copies9/ml, FQ-MP-DNA1.01*10^6copies/ml FQ-TB、CT-DNA阴性尿FQ-CMV-DNA3.70*10^4copies/ml 胸片（2010-12-9）：两肺纹理增多、增粗，支气管肺炎基本吸收痰培养三次：肺炎克雷伯菌头颅CT（2010-12-15）：双侧侧脑室及脑沟、池增宽胸部CT（2010-12-15）：小气道病变伴感染，支气管扩张。 [attach]273[/attach] 胸部64排CT(外院)（2010-12-16）心脏及大血管未见明显异常，两侧支气管较粗，两肺广泛渗出性病灶，肺炎可能性大，右肺上叶及双肺下叶支气管扩张。心脏B超(2010-12-12)：心内结构及心功能未见明显异常胸部CT（2010-12-29）：肺炎，两肺散在片状磨玻璃样阴影——小气道病变？胸腺小血常规(2011-1-12)：WBC10.58*10^9/L,N40.5%,L40.2%,Hb111g/L，Plt391*10^9/L,CRP<8mg/L 血生化(2011-1-12)：ALT41U/L, AST46U/L, 肾功能、电解质正常血支原体抗体阴性，痰FQ-MP-DNA3.04*104copies/ml 痰培养(2011-1-12)：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，均对亚胺培南敏感全套免疫(2011-1-12) 基本正常诊断：支气管肺炎 1患儿，男，1岁2月，因“咳嗽喘息两月余，加重五天，伴发热一天”入院 2查体：呼吸急促，三凹征，两肺可闻及痰鸣音及喘鸣音 3胸片：两肺片絮影闭塞性细支气管炎 1重症肺炎、机械通气后咳嗽喘息六周以上 2支气管扩张剂治疗效果欠佳 3胸部CT示两肺透亮度不均，散在片状磨玻璃样阴影，存在支气管扩张征象 4既往已行纤支镜检查、胸部64排CT、气道重建等检查除外异物、支气管肺发育畸形等。已行心脏B超除外先天性心脏病，免疫功能基本正常。鉴别诊断：需鉴别其他引起咳喘的疾病，如呼吸道感染后喘息、支气管哮喘、先天性支气管肺、心血管发育畸形、肺结核、支气管异物伴感染等治疗：患儿入院后予告病危，CPAP吸氧，后改鼻导管吸氧，亚胺培南、阿奇霉素抗感染，氨茶碱、甲强龙1-2 mg／(kg·d)、令舒气泵吸入平喘，营养支持等综合对症处理，11-1-12改甲强龙为强的松5mg, bid口服，喘息症状好转后于11-1-21将强的松减量为早5mg，晚2.5mg。1-3个月后逐渐减量，以最小有效量维持治疗3月，预令舒气泵吸入至今。复查胸部CT（2011-03-08）：两肺散在片状磨玻璃样阴影支气管扩张征[attach]274[/attach]

作者: lhx145 时间: 2011-7-11 20:56

以下是引用[I]logafc[/I]在2011-7-7 22:52:17的发言：[BR]患者以腹泻发病；未见血常规报告及当时所用药物；入院后突发喘息；胸片示重型支气管肺炎；是否从另一个角度考虑，患者①继发ARDS导致喘息②病毒性或非典型病原体感染；仅用红霉素及机械通气治疗病情可改善；患者予以泰能、夫西地酸、红霉素、米乐松”等治疗；可能导致院内感染，特别是真菌感染等；患者病情一度好转，因继发感染病情再次加重，而出现面色发灰，烦躁不安，呼吸急促，明显喘息等；多种抗生素不断使用；内环境紊乱；多重感染；甚或耐药菌出现是迁延不愈；反复发作重要原因。该患者仅以腹泻起病；突发喘息，抗感染治疗是否分析清原因再用广谱抗生素。其实很多病人住院时病情始终不愈；出院后反而意外康复了；值得我们深思。以上拙见；望老师们见谅；我只是个小医生；斗胆发表点意见；多指教。

作者: tony5204100 时间: 2011-7-11 21:20
[BR] [BR]陈强教授写了一篇《小儿闭塞性支气管炎》的文章，供大家参考一下 [BR]。[URL=]http://wenku.baidu.com/view/400c49878762caaedd33d483.html[/URL] [BR] [BR]

作者: zwlhui 时间: 2011-7-13 20:17
学习了，谢谢分享！

[此贴子已经被作者于2011-7-13 20:17:20编辑过]

作者: lhx145 时间: 2011-7-13 21:42
该患儿CT片上马赛克征不明显，当时也很困惑，还是觉得像闭塞性细支气管炎，用了激素治疗，效果还不错

作者: zwlhui 时间: 2011-7-16 15:05
请教：该患儿肺泡灌洗液FQ-CMV-及尿FQ-CMV-DNA均阳性，能否诊断巨细胞病毒性肺炎？病程中是否用过更昔洛韦治疗？

[此贴子已经被作者于2011-7-16 15:05:32编辑过]

作者: lhx145 时间: 2011-7-16 23:50
应该说肺部病变可能与巨细胞病毒感染有关，由于辗转几家医院和数个科室，失去了用更昔洛韦的机会

作者: CQX 时间: 2011-7-17 20:06
根据现有资料，该患者的诊断我倾向于闭塞性支气管炎，但是需反复查血色素，注意有无肺含铁血黄素沉着症，以上不妥处希望指导。

作者: lhx145 时间: 2011-7-20 18:17
[BR]该患儿多次查含铁血黄素细胞，没发现

作者: CQT2010226 时间: 2011-7-20 22:10
患儿痰培养有肺炎克雷伯菌、……，均对亚胺培南敏感。是医院内感染的常见疾病，病死率很高。因此，本人建议：初诊为克雷伯杆菌肺炎，积极给予抗菌治疗，对症和支持疗法。特别是患儿小、病情危重，要及时、准确、彻底地采取治疗措施。

[此贴子已经被作者于2011-7-20 22:15:32编辑过]

作者: CQT2010226 时间: 2011-7-21 20:36
患儿入院时十四个月大，咳嗽、喘息两月余，加重五天，从时间上推算，与闭塞性细支气管炎的病程演变，可能有些不符合。仅供参考。江苏省医学会陈庆堂

作者: zwlhui 时间: 2011-7-24 21:43
该儿多次血常规检查没有发现贫血，临床表现及胸部影像学检查也不支持肺含铁血黄素沉着症。BO诊断标准之一重症肺炎、急性肺损伤后反复或持续咳嗽喘息六周以上，该患儿反复咳喘两月余应该符合。当然还要继续随访观察疗效。这个病例非常好，学到了很多，希望能继续关注。

[此贴子已经被作者于2011-7-24 21:43:24编辑过]

作者: admin 时间: 2011-7-25 14:03
病例摘要（第三部分）讨论：闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是一种与小气道炎症损伤相关的慢性气流阻塞综合征。见于感染后、异体移植、吸入有毒物质和自身免疫性疾病等。最常见的原因为呼吸道感染，约1％毛细支气管炎患儿发展成感染后BO。近几年逐渐引起儿科医生的重视。现在认为致BO病原体的靶点为呼吸道纤毛细胞。各种病原体，尤其是病毒感染时粘膜上皮细胞和(或)血管内皮细胞人类白细胞抗原表达增加，造成免疫活性细胞和细胞因子对粘膜上皮细胞的非特异性损害，而机体对以上损伤和炎症的不当修复是BO的发病原因。其特征性病理改变包括大气道的支气管扩张，小气道炎性细胞、肉芽组织和(或)纤维组织阻塞和闭塞，细支气管旁的炎症和(或)纤维化，肺不张，和血管容积和(或)数量的减少诊断标准(1)急性呼吸道感染或急性肺损伤后出现持续或反复喘息或咳嗽、气促、呼吸困难，症状持续6周以上，运动耐受性差，对支气管扩张剂无反应。(2)临床表现与胸x线片轻重不符，临床症状重，胸x线片多为过度充气，也可合并单侧透明肺。(3)胸部CT显示马赛克灌注征，支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张。(4)肺功能显示阻塞性通气功能障碍。(5)排除其他引起喘息的疾病，如支气管哮喘、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维性变、异物吸入、先天发育异常、肺结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。 BO的治疗是困难的，这种失败一部分可能是由于诊断过晚，不可逆的纤维化改变和气道阻塞已经存在，早期治疗可能能够阻断疾病的进程。目前尚无公认的BO治疗准则。大多采取皮质醇激素和支气管扩张剂，辅以其他支持治疗。长期应用皮质醇激素不但是为了逆转严重的气道阻塞，也是为了减少气道高反应性和继发于病毒感染和过敏的支气管狭窄。一般口服泼尼松龙1～2 mg／(kg·d)，1—3个月后依病情逐渐减量，总疗程1年左右。也有报道联合应用泼尼松龙口服和激素吸入治疗，疗程l～60个月不等。有人认为阿奇霉素抗菌活性外的抗炎特性，对治疗BO是有效的。综合国外文献，BO的预后较差，有的死于进行性呼吸衰竭，多数病例遗留肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张。文献统计发现，BO的病死率有所下降，可能与应用HRCT对BO早期诊断和肺移植在儿科的应用有关。还有人提出儿童BO的临床好转应归功于儿童肺和气道的生长发育，并不是小气道病变消退的表现。对感染后的BO患儿应严密随诊观察，监测临床症状、体征、X线胸片及氧饱和度，并给予认真的肺部护理以改善预后。

作者: gsw022 时间: 2011-7-27 10:54
标题: [讨论]
胸片报告为两肺纹理增多、增粗、模糊，是否有点状或粟粒状改变？病史是否完善？瞳孔对光反射的描述是否妥当？该患儿诊断为重症肺炎应该是成立的。该患儿主要表现为喘息的反复多次发作，虽无哮喘的既往史及家族史，仍需注意有无儿童哮喘，另外需注意有无结核病，需了解病原学如呼吸道的真菌感染、支原体感染、病毒感染等，应该进一步进行肺功能、结核菌素试验、痰培养、免疫学、支原体抗体等检查。

作者: CQT2010226 时间: 2011-7-27 15:14
不同的学术观点、对患儿诊治方面的争论，恰恰证明我们临床病例讨论的必要性，从讨论中与实践中寻找答案。 2003年6月江苏科技出版社出版、黄峻等主编和殷凯生等副主编的《实用内科诊疗规范》（第二版），著作内有黄茂主任执笔的第13页中指出：BO是一种小气道疾病，肺活检可见直径1～6mm的小支气管和细支气管的瘢痕狭窄和闭塞，管腔内无肉芽组织性息肉，肺泡管和肺泡正常。由于上述病理学特点，可出现症状： 1、快速进行性呼吸困难（但本例患儿呼吸困难是时好时坏）。 2、肺部可闻及高调的吸气中期干呜音（但本例可闻及痰呜音及呼气相喘呜音）。 3、X片：肺过度充气，但无浸润阴影（可是本例两肺散在片状磨玻璃样阴影等）。 4、肺功能：阻塞性通气功能障碍，而一氧化碳弥散功能正常（本例对缺氧耐受性差，或其他不详）。 5、对激素治疗反应差（本例对激素治疗有效）。从上述对比来看，本例可能不是BO。以上括号与括号内的内容是本人加的；为便于叙述，内容前后顺序也有变动，请原作者见谅！以上建议供参考。江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-7-27 15:17:10编辑过]

作者: CQT2010226 时间: 2011-7-27 17:55
赞同30楼会员朋友的意见，患儿可能患支气管哮喘，理由如下： 1、牛奶过敏。2、听诊可及呼气相喘呜音。3、咳嗽等气道高反应性症状。4、可闻及痰呜音，气道高分泌症状。5、3岁以下婴幼儿对支气管舒张剂不敏感。我们找到一种3岁以下婴幼儿治疗哮喘的方法，疗效可能显著。待一系列方法同时推出，请各位老师多指教！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-7-27 17:58:09编辑过]

作者: CQT2010226 时间: 2011-7-28 15:15
在17楼中有诊断意见，“左上方空腔样病变？”“气管支气管重建未见异常？”。资料后面又有诊断两项。……… 患儿为什么会有左上方空腔样病变？会不会与克雷白杆菌肺炎的诊断标准中的一项有关？克雷白杆菌肺炎胸部X线可见，肺叶实变，上叶多见，叶间隙下坠，可伴有空洞与胸腔积液。以上意见仅供参考。江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2011-7-29 11:21
现将1998年全国儿科哮喘防治协作组制订的婴幼儿哮喘诊断标准抄录如下： ①年龄∠3岁，喘息发作≥3次；②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；③具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等过敏史；⑤除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第①、②、⑤条即可诊断婴幼儿哮喘；如喘息发作2次，并具有第②、⑤条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎；如同时具有第③和（或）第④条时，可给予哮喘治疗性诊断。本例患儿除第④条尚未明确外，其他是否符合？以上仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2011-8-2 11:30
在17楼的资料中，有痰培养三次：肺炎克雷白菌。又有2011、1、12：肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌均对亚胺培南敏感。请老师按照循证医学的理论和方法，给予评价。谢谢！江苏省医学会陈庆堂

作者: shancm 时间: 2011-8-2 23:39
[BR]根据患儿病情可作如下检查：1.免疫功能；2.PPD和结核抗体；3.过敏原检测。 [BR]考虑诊断：1.婴幼儿哮喘；2.结核感染；3.免疫缺陷病 [BR]

欢迎光临哮喘联盟论坛 (http://www.chinaasthma.net.cn/bbs/)