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标题: [原创]自己设计的《哮喘病案》，请各位老师给予指导，谢谢！ [打印本页]

作者: 采莲 时间: 2009-8-7 20:59
标题: [原创]自己设计的《哮喘病案》，请各位老师给予指导，谢谢！
住院登记号门诊病案号哮喘病患者病案姓名性别年龄身高体重职业单位地址电话 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx印制病案记录主诉: 现病史: 诱因: 无有(1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他运动4劳累5其他) 症状: 咳嗽咳痰憋喘胸闷气短其他治疗情况: 抗生素激素氨茶碱,喘定其他用药效果: 好一般差既往史: 首次发病年龄: 首次发作诱因: 无有 (1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他 3 运动4劳累5其他) 发作季节性: 无有 (春夏秋冬 ) 过敏原检测: 无有(螨虫花粉霉菌其他 ) 合并其他疾病: 无有(过敏性鼻炎皮炎其他 ) 吸烟史 : 无有（吸烟指数）既往住院情况: 无有(近1年内次, 近5年内次, 5年以上次) 既往用药情况: 氨茶碱或喘定: 舒喘灵,博利康尼,克喘素等β2受体激动剂: 糖皮质激素:强的松偏方药吸入激素布地奈德气雾剂丙酸倍氯米松体格检查: 一般情况: 体温( ) 血压( ) 脉搏( 次/分) 呼吸( 次/分) 体重( kg ) 哮喘严重程度:体位: 自主体位平卧端坐位谈话方式: 成句短语单字发音出汗 : 出汗大汗淋漓不出汗紫绀及三凹征: 无轻度明显胸部检查：胸廓：正常桶状，双肺叩诊：清音过清音鼓音浊音，双肺呼吸音：正常增强降低，右肺啰音：无有（干罗音湿罗音吸气末呼气末），左肺啰音：无有（干罗音湿罗音吸气末呼气末），胸膜摩擦音：无有（左侧右侧）心脏检查:心界：正常扩大缩小，心率：次/分，律：齐不齐（早搏房颤），杂音：无有（瓣膜部位），心包摩擦音：无有。腹部检查:腹部：膨隆平坦，触诊软韧，压痛无有（部位），肝脏肋缘下未触及触及（ cm），腹部叩诊鼓音浊音，移动性浊音阴性阳性，肠鸣音正常异常其他：双下肢水肿无有辅助检查: 1.血分析 2.外周血嗜酸粒细胞计数或痰嗜酸粒细胞计数 3.胸部X线片或胸部CT检查 4.心电图 5.肝肾功能 6.肺功能测定 FVC MEF75% FEV1 MEF50%

EF MEF25% FEV1/FVC 7.其他初步诊断: 支气管哮喘急性发作期支气管哮喘慢性持续期(间歇轻度中度重度 ) 控制状态(非控制部分控制理想控制) 诊疗措施: 随访时间: 2周 4周 3个月 6个月

作者: 采莲 时间: 2009-8-7 21:04
可能有很多不足，不过自己实在很难找出来，所以请同行帮忙补充修改一下，尤其内容，版本等。本人将不胜感激。谢谢！

作者: 轻松一点啦 时间: 2011-2-25 21:41
太感谢啦，学习啦

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